两个位置试验，带您轻松诊断良性阵发性位置性眩晕

您是否遇到过患者来诊时主诉头部运动时诱发短暂的天旋地转感，伴有恶心、呕吐、心悸、出汗等自主神经症状；发作间歇期存在头晕、头重脚轻、漂浮感、不稳感、振动幻视等情况。这些均是典型的良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）会表现出的特征性的临床症状。当患者出现上述症状时，需要警惕其是否为BPPV。

相信大家对BPPV（又称“耳石症”）并不陌生，按照受累半规管可分为：后半规管BPPV、外（水平）半规管BPPV、前（上）半规管BPPV、多半规管BPPV。BPPV具有一定自愈性，但部分分型（后半规管、水平半规管）BPPV患者如不及时进行复位治疗，可能发展为慢性前庭综合征，甚至造成严重情绪障碍，降低生活质量。在复位治疗之前，对疑似BPPV患者进行诊断并确定分型尤为关键。

了解BPPV的诊断标准

首先，我们该如何诊断BPPV？

按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会于2017年制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[1]，结合巴拉尼协会2015年制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断标准》[2]、美国2017年制定的《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南（update）》[3]，当患者符合以下表现时，应诊断为BPPV。

（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1分钟）。

（2）位置试验中出现眩晕和特征性位置性眼震。

（3）复位疗效并不是诊断必备条件。但当患者位置性眼震不典型，且反复复位效果欠佳时，应积极排除其他疾病：如前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕/眼震、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、精神心理源性眩晕等。

诊断分级：分为确定诊断、可能诊断和存在争议的综合征。完全符合上述3条诊断标准时为确定诊断，如符合（1）和（3），但位置试验未诱发出眩晕及眼震时为可能诊断。

由此可见，位置试验在BPPV的诊断中起到决定性的作用，下面小编带您来了解什么是位置试验，以及位置试验的具体操作。

位置试验—BPPV患者的优先检查

考虑患者可能为BPPV时，应首先行位置试验。

检查前需综合考虑患者身体及精神状态，告知患者检查方法和可能诱发的不适，评估其能否耐受，同时争得患者及家属的积极配合。

常用的位置试验包括Dix-Hallpike试验、滚转试验（Rolltest）、低头-仰头试验、侧卧试验等。一般患者均需进行Dix-Hallpike试验和滚转试验检查，明确后半规管和外半规管是否存在耳石。考虑到后半规管BPPV占比较大、且Dix-Hallpike试验时亦可有效诱发水平半规管BPPV眼震，因此有专家建议位置试验可先从Dix-Hallpike试验开始，根据患者耐受情况，水平眼震的有无来评估是否需要继续行滚转试验，以减少对患者的不适刺激[4]。小编将两种位置试验整理如下：

1.Dix-Hallpike试验

该检查法是判断后半规管和前半规管BPPV的首选方法。患者取坐位，检查者将其头部转向一侧45°，保持头位不动迅速仰卧，头后仰悬垂，与水平面呈30°角，观察有无位置性眩晕及眼震（见图1）。

如患者为后半规管BPPV，患耳向地时出现双侧垂直扭转性眼震（垂直成分向上极，扭转成分向地），有疲劳性，且低位眼眼震扭转成分较为突出，高位眼眼震垂直成分更为明显。管结石症眼震强度呈渐强渐弱改变，且眼震强度和潜伏期存在明显相关，潜伏期越短，眼震越强；嵴帽结石症眼震可持续不衰减[5]。部分患者在初始位置性眼震停止后可出现低强度短时间的反转相眼震，初始眼震越强，越容易出现反转相眼震。复位治疗中需等待该眼震消失后再行下一体位转体[6]。由激发头位回复到坐位时眼震方向逆转，且诱发位眼震与坐位逆转眼震的强度比约为2:1[7]（眼震相关基础知识详见词条：眼球震颤）。复位完成后坐起仍有逆转眼震，提示复位效果差。

临床少见情况：①后半规管BPPV患者患侧Dix-Hallpike试验诱发垂直下跳眼震：考虑耳石可能停留/卡顿于总脚附近，行Dix-Hallpike试验时耳石向壶腹流动，抑制性刺激，产生垂直下跳眼震。或耳石异位进入前半规管后臂[6]；②单侧后半规管BPPV患者双侧Dix-Hallpike试验均诱发出垂直扭转性眼震：考虑可能与双侧后半规管平面角度＞或＜90°，健侧Dix-Hallpike试验时，患侧后半规管内耳石克服液体阻力产生流动诱发嵴帽偏斜有关。其发生率大于双侧后半规管BPPV或前半规管BPPV，需谨慎判断[8]。

如患者为前半规管BPPV，单侧/双侧Dix-Hallpike试验或仰卧悬头位检查亦可见垂直扭转性眼震，但垂直成分向下极，扭转成分较弱，方向难以确定。有时可仅表现为垂直下跳性眼震。如复位后位置性眼震消失，即可明确前半规管BPPV诊断。相反，则需排除中枢性位置性眼震、前庭性偏头痛、对侧后半规管BPPV等可能。

当患者存在严重的颈椎椎管狭窄、颈椎活动受限、脊柱后凸、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、重度肥胖等时，应谨慎行Dix-Hallpike试验[3]。

图1：右侧Dix-Hallpiketest示意图

2.滚转试验

该检查法是判断外半规管耳石症的首选方法。取平卧位，头位抬高30°，向一侧转头90°观察至眩晕或眼震消失后30秒恢复初始位置，再向另一侧转90°观察（见图2）。如双侧均诱发出水平向地性眼震或水平背地性眼震（可略带扭转成分），考虑为外半规管BPPV。

管结石症眼震强度呈渐强渐弱改变，眼震的潜伏期取决于滚转试验时位置改变的加速度，常为1~2s，头部扭转的加速度越大，潜伏期越短，眼震强度越强。部分患者在初始位置性眼震停止后可出现低强度短时间的反转相眼震，初始眼震越强，越容易出现反转相眼震。复位治疗中需等待该眼震消失后再行下一体位转体。

（2）水平背地性眼震

时间小于1min时考虑为外半规管前臂型管结石症；时间大于1min时考虑为外半规管嵴帽结石症。此时眼球强度小、持续时间短的一侧为患侧。

（3）定向性水平眼震

实际为外半规管前臂型管结石症，患者一开始可能表现为短暂的双侧水平背地性眼震，在反复诱发及复位过程中耳石松动，从前臂向后臂移行，再次复位时，可能在向健侧的连续转头中产生持续的离壶腹流动刺激，导致眼震方向一致（患侧侧卧位为水平背地性眼震，健侧侧卧位为水平向地性眼震）的水平眼震。该定向性水平眼震需与自发性水平眼震鉴别[10]。

外半规管BPPV患者假性自发性眼震的发生率约为20~30%，其中水平背地性眼震患者更为多见[11]。当患者存在假性自发性眼震时，行低头-仰头试验判断患侧的准确率更高[12]。

图2：Rolltest示意图

总结

BPPV具有典型的病史特征和位置性眼震，大部分患者复位治疗后眼震即可消失。如位置性眼震不典型、只有位置性头晕而无位置性眼震或位置性眼震并不典型且各种手法复位治疗无效时，应通过前庭/平衡功能检查、听力学检查、影像学检查等手段排除其他疾病可能，避免误诊漏诊。

参考文献：

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(03):173-177.DOI:10.3760/

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[3]BhattacharyyaN,GubbelsSP,SchwartzSR,:BenignParoxysmalPositionalVertigo(Update)[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2017,156(3_suppl)::10.1177/0194599816689667

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